護理資訊作業-定磐科技(電子病歷)

壹、定磐介紹

一、關於定磐

       定磐科技專注於生醫資訊產業，為一家醫療資訊系統專業公司，專注開發「電子病歷」(Electronic Medical Record)核心技術，協助醫療機構建置以「病患照護為中 心tient-oriented)」的醫療資訊系統及跨院際、跨國際系統的整合與接軌，以協助提昇醫院的整體競爭力。以誠信為本，定磐秉持以「客戶為中心」的核心價值理念，提供具國際競爭力的產品品質、服務與價格，贏得客戶滿意與合作夥伴之信賴，「深耕大中華、擘畫全球」，持續創新超越，創造企業的永續經營價值。

二、智慧型護理資訊系統解決方案

        定磐科技CS-eNursing護理資訊系統解決方案，協助護理人員自護理站作業推進到床邊(Bedside)臨床照護作業，針對醫療品質層面，提供以病人安全為導向之流程，進而落實病人用藥安全、提高治療簽用績效，徹底無紙化作業。此外，CS-eNursing整合住院醫令系統，配合推動「智慧型行動護理站概念」(載有護理用品、設備、藥盒和電腦，並搭配連結無線網路、條碼機或RFID的護李推車)，可落實在床邊對病人做各項處置(包括發藥及治療)，系統提供病人之相關訊息以提高病人及藥品辨識的正確性，大幅提升病人及用藥安全。本產品已獲得多家大型醫院採用。

三、建置護理資訊系統效益

        1.強化病人安全、提升醫療品質

          (1)生理監測之異常值可即時警示，並動態提供護理處置資訊已提醒護理人員給予適當的照護。

         (2)給藥過程系統自動比對病人身分及藥品的正確性，自動記錄給藥人員、時間以及內容，完成電子化的「給藥記錄」(eMAR)。

         (3)運用戶理過程之流程架構，使病人能獲得個別性、整體性、連續性的護理服務。

       2.降低作業成本、提升工作效率

         (1)各項評估作業資料可自動轉入護理記錄，且系統提供標準化的片語與範本，節省護理人員製作護理記錄所需時間。

         (2)整合醫院資訊系統資料，減少護理人員跨系統查詢或調閱紙本病歷所需時間。

         (3)全方位電子化作業流程，符合「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」之規範，實施無紙化作業可節省病歷紙張成本、儲存空間與管理人力。

      3.專注臨床照護、提供優質服務

         (1)減少護理人員作業負擔，增加與病人接觸時間，使護理人員能更專注於照護病人。

         (2)護理人員可於病房(Bedside)即時查詢病歷或與醫師溝通執行醫囑，可及時反應及處理病人的問題，增加病人安全感。

      4.符合評鑑要求、提升作業品質

         (1)建立即時、正確及完整的護理記錄；記錄內容完整、持續、乾淨、美觀，提生護理病歷品質。

         (2)提供護理作業管理報表，可自動統計或轉出品管指標(如TQIP、THIS等)。

         (3)護理長線上與護理人員進行雙向溝通、討論，及時修正護理計畫、增加護理照護活動等，達到臨床指導及教學目的。

四、護理資訊系統產品特色

五、護理資訊系統產品功能

        1.生理監測

           (1)提供簡易輸入界面，以點選方式可輸入生理監測數值。

           (2)輸入異常值時以紅色字體提示，並自動列出相對應之護理處置項目以供點選，並可選擇轉入護理記錄。

           (3)整合生命徵象資料(體溫、脈搏、呼吸)、血壓、I/O量、排便次數、身高(cm)/體重(kg)、特殊處置或治療、疼痛評估等記錄內容。

          (4)提供選擇日期區間查詢，顯示生命徵象趨勢圖，並可點選特定時間點上的詳細生命徵象資訊。

        2.護理計畫

          (1)結合護理過程概念，將評估、診斷、計畫、執行、評值融入護理計畫功能，以減低護理計畫與實際照護執行過程不一致。

         (2)可依病人評估結果擬訂相關護理計劃，進行護理措施執行、計畫目標評值，並將相關執行記錄輸入護理記錄。

         (3)提供出院通知功能，讓護理人員於病人出院時可同時檢視目前現存健康問題之達成狀況，並記錄病人出院動向，系統自動摘要病人住院中之相關問題、衛教之記錄至護理記錄。

         (4)提供查詢及列印健康問題一覽表，可查詢及列印病人住院期間，所有的健康問題及護理計劃執行病程，包括健康問題、目標、護理措施之訂定者、開始及結束日期記錄。

      3.傷口記錄

         (1)運用人形圖分顏色標記不同傷口種類，方便護理人員檢視。

         (2)護理人員依傷口部位新增種類、部位、發生地點等資訊，並可以分別記錄該傷口歷次傷口評估與傷口護理記錄等功能。

      4.表單範本

         (1)以視覺化方式讓使用者安排各種輸入元件在報告範本上，並讓使用者很容易去修改各元件的屬性，如文字輸入框的標題或預設內容，使用者不需要具備程式設計的能力，就可以直接新增、修改報告範本的格式。

         (2)搭配各式專業的醫療元件嵌入設計，取代繁複描述才能達到的記錄，並使得程式也能解讀資料內容，還可以新增各式特殊元件或整合系統功能的元件。

         (3)可靈活調整穿插內容、位置並設定報告列印輸出的呈現特性。

     5.給藥記錄

         (1)護理人員可利用「行動護理站」即時取得最新醫囑資訊，減少醫師及護理人員間資訊傳播之時間差。

         (2)取代原有紙本給藥記錄單，減少護理人員因抄寫造成之給藥錯誤。

         (3)自動記錄給藥人員、給藥時間、以及給藥內容，完成電子化的「給藥記錄」(electronic Medication Administration Record，eMAR)。

         (4)可與醫院藥典資料庫結合，提供藥物圖片、作用、及副作用等資訊，以提高藥品 辨識的正確性。

     6.護理記錄

         (1)整合系統內所有功能自動產生病人記錄，護理人員不用重複抄寫，減少繁瑣的工作及降低資料不一致或漏記的錯誤機率。

         (2)支援SOAP(S.O.I.E)、FOCUS(D.A.R.T)記錄型式。

六、電子病歷—電子簽章

        電子病歷之電子簽章功能

        1.符合「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」規範。

        2.提供不同的憑證，如政府憑證(GCA)、自然人憑證(MOICA)、工商憑證(MOEACA)、醫事人員憑證(HCA)、組織團體憑證(XCA)等執行本系統之相關功能。

        3.提供安全之認證方法，包括IC智慧卡憑證登入。

        4.提供設定控管登入系統權限之安全機制。

        5.提供電子病歷製作後即時簽章之功能。

        6.提供電子病歷製作後二十四小時內可以補電子簽章之功能，且控制非權責人員不能修改、刪除與簽章。

        7.提供批次簽章的功能。

        8.提供未完成簽章相關病歷紀錄的查詢，查詢條件可以使用多種查詢條件，如「簽章者」、「簽章日期」等。

        9.提供查看已簽章之電子病歷查詢記錄之功能，查詢條件可以使用多種查詢條件，如「簽章者」、「簽章日期」等。

        10.提供管理醫事憑證管理中心(HCA)所發出之憑證撤銷清單(CRL)及線上憑證狀態查詢(OCSP)功能。

        11.提供重新驗章與驗時戳功能。

        12.提供電子簽章支援單筆資料簽章及多筆資料簽章之功能，如一藥ㄧ簽、一記錄一簽、多藥ㄧ簽、多記錄一簽。

        13.本系統所產生之電子病歷格式皆遵循PKCS#7、W3C XML、DICOM、HL7標準，或衛生署電子病歷108張基本格式。

        14.提供本系統所產生之單張(不包含統計報表)之電子簽章功能。

貳、心得
        現代科技進步講求的是e化設備，各行各業以前都是由手寫紙本來儲存資料，現在則是運用電子設備來儲存，相對這些科技也運用在我們醫護的臨床工作上面。自從醫院開始電腦e化的設備後，讓我們醫護人員可以節省許多花費在書寫的時間上面，使我們有更多的時間可以去照顧病人並給予他們更多的關心與關懷，亦可從上面搜尋我們所要的檢查資料，或是減少核對藥物錯誤的事情發生…等，這些e化的設備達到了許多的方便性，讓我們可以增加陪伴與照顧病人的時間，讓他們在住院期間可以接受到良好的照護。

參、參考網站
      護理資訊系統